Главная Лекарственные средства Циклоплегики и мидриатики

Циклоплегики и мидриатики

Циклоплегики и мидриатики являются средствами, широко используемыми в офтальмологии для оценки рефракции глаза (в том числе при вынесении экспертных решений), осмотра труднодоступных для визуализации структур глаза, проведения дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, предоперационной подготовки и в лечебных целях.

Обследование в условиях циклоплегии показано при подозрении на скрытую дальнозоркость, аккомодационный спазм или косоглазие.

Идеальный мидриатик – препарат, не ослабляющий аккомодацию и не вызывающий побочных эффектов. Учитывая то, что антихолинергические средства влияют на цилиарную мышцу, казалось бы, наиболее подходящими для этих целей являются симпатомиметики. Однако все не так однозначно. При сравнении тропикамида и фенилэфрина предпочительнее выглядит все же первый, так как он обеспечивает более выраженный мидриаз в более короткие сроки и безопаснее в применении.

У взрослых для адекватного мидриаза может применяться их комбинация. Некоторые исследователи отмечали аналогичную эффективность данных препаратов и при более низких, чем в монопрепаратах, концентрациях (Krumholz et al 2006). Исследования Fan et al (2004) выявили, что у детей старше 5 лет с темным цветом радужки комбинация 0,5% тропикамид + 0,5% фенилэфрин имела аналогичный эффект с 1,0% тропикамид + 1,0% циклопентолат. Исследования Hamasaki et al (2007), Ebri et al (2007) также говорят о бόльшей эффективности описанных выше комбинаций препаратов в сравнении с монопрепаратами.

Пациентам с сильно пигментированной радужкой для достижения эффекта может понадобиться более высокая концентрация мидриатиков. Также некоторые состояния (например, сенильный миоз у пожилых, денервированный зрачок у пациентов с диабетом, особенно у перенесших лазерную коагуляцию сетчатки по поводу пролиферативной ретинопатии) могут снижать ответ сфинктера радужки на действие этих препаратов. У таких лиц показано применение комбинации 0,5%-го раствора тропикамида и 10%-го фенилэфрина.

Идеальный циклоплегик – это препарат, который имеет быстрый, но кратковременный, полностью расслабляющий аккомодацию эффект, не имеет местных и системных побочных действий.

Характеристики наболее часто применяемых циклоплегиков
(источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al.)

К сожалению, в настоящее время такое лекарственное средство пока не синтезировано, и все, имеющиеся в арсенале, обладают теми или иными отрицательными качествами. В большинстве стран мира чаще всего используют циклоплегики короткого действия – тропикамид и циклопентолат. Однако их характеристики не позволяют полностью отказаться от атропина, который в настоящее время не без оснований является «золотым стандартом» циклоплегии.

Попробуем разобраться в причинах этого.

Сравнение эффективности циклопентолата и атропина
В некоторых исследованиях отмечается отсутствие статистически значимой разницы в эффективности между 3-кратным закапыванием через 15 минут 1%-го раствора циклопентолата и инстилляциями такого же по концентрации раствора атропина трижды в день в течение 3 дней.

Однако в большинстве других, напротив, указывается на более слабый эффект циклопентолата в сравнении с атропином. Так, в одном из них в группе детей до 6 лет, в среднем, выявляется на 0,66 Дптр, а в возрасте старше 7 лет – на 0,77 Дптр больше скрытой гиперметропии при использовании атропина. В другом после инстилляций 1%-го раствора этого препарата выявили на 0,66 Дптр больше скрытой дальнозоркости, чем с использованием комбинации 1%-ных растворов тропикамида и циклопентолата.

Еще в одном исследовании у детей 1 года атропин позволял выявлять в среднем на 0,4 Дптр гиперметропии больше, чем циклопентолат. При использовании атропина у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет с эзотропией выявлялось на 0,34 Дптр больше дальнозоркости, чем с помощью циклопентолата. В этом же исследовании, в подгруппе, где первоначальная циклоплегия циклопентолатом позволила установить гиперметропию более 2,0 Дптр, последующие инстилляции атропина дополнительно выявили 1,0 Дптр и даже больше скрытой дальнозоркости. Fan et al (2004) рекомендовали 1% раствор атропина, как наиболее действенный циклоплегик у детей до 5 лет с темнопигментированной радужкой, страдающих косоглазием.

Сравнение эффективности циклопентолата и тропикамида
Относительно этого вопроса среди ученых также нет единого мнения. В последние годы проведено несколько сравнительных исследований циклопентолата и тропикамида. В одном из них не было найдено клинически значимых различий при измерении степени аметропии у здоровых детей в возрасте 4-7 месяцев.

Другие исследования отмечали, что циклопентолат и тропикамид могут иметь схожую эффективность при определении циклоплегической рефракции у детей (Egashira et al 1993, Mutti et al 1994, Lin et al 1998, Owens et al 1998, Manny et al 2001, Luke L.-K. Lin et al 2009). В Twelker and Mutti (2001) сравнили результаты ретиноскопии у детей в возрасте 4-7 месяцев после инстилляций 1% раствора тропикамида или циклопентолата и пришли к выводу об отсутствии различий в их эффективности у здоровых детей младшего возраста.

В другом исследовании, проведенном среди пациентов 6-12 лет без амблиопии и косоглазия с дальнозоркостью до 4,5 Дптр, также не было найдено различий при оценке рефракции, однако объем остаточной аккомодации после применения тропикамида был на 0,39-0,56 Дптр больше.

Остаточная аккомодация, определенная push-up-методом, после инстилляций 1%-ого раствора тропикамида в один глаз (через 30 минут) и такого же по концентрации раствора циклопентолата (через 60 минут) в другой
(источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al).

В Hofmeister et al (2005) же установили, что 1% раствор циклопентолата более эффективен, чем тропикамид, в снижении амплитуды аккомодации у взрослых пациентов. Однако статистически достоверной разницы результатов определения циклоплегической рефракции между препаратами не выявлено. Интересно, что пациенты отмечали лучшую переносимость инстилляций тропикамида.

Выводы

Использование атропина в первую очередь показано у детей со средней и высокой степенью гиперметропии и эзотропией. Он чаще всего применяется у детей младшего возраста, так как обладает способностью полностью парализовать аккомодацию. Также его можно применять в лечении амблиопии (пенализация).

С помощью циклопентолата и тропикамида нельзя достичь полной циклоплегии, как при использовании атропина, особенно у детей 6-16 лет. В связи с этим спорным является утверждение Gettes (1961), часто упоминаемое в зарубежной литературе, что циклоплегическое средство считается эффективным в случае, когда остаточная аккомодация составляет менее 2,5 Д.

Циклопентолат быстрее начинает оказывать циклоплегический эффект по сравнению с атропином и обладает более коротким периодом действия. В связи с этим он шире используется сегодня и практически вытеснил атропин из практики, так как позволяет избежать длительного и затрудняющего повседневную деятельность затуманивания зрения, обладает меньшими рисками развития побочных эффектов, более полным циклоплегическим действием по сравнению с тропикамидом.

Благодаря лучшей всасываемости через роговицу тропикамид начинает действовать раньше, чем циклопентолат, а продолжительность эффекта еще короче. Он также может использоваться для определения циклоплегической рефракции у пациентов без амблиопии, косоглазия, у детей при миопии или слабой степени гиперметропии и взрослых. Однако нельзя не отметить иногда значимую остаточную аккомодацию после применения, что все-таки делает его не лучшим циклоплегиком, особенно для пациентов детского возраста.

Важно помнить, что 0,5% раствор тропикамида целесообразно использовать только с целью расширения зрачка либо ввиду отсутствия альтернативы у детей младшего возраста, так как его эффект на цилиарную мышцу различен у разных пациентов и может не блокировать до 2 Дптр остаточной аккомодации.

Несмотря на большой список побочных эффектов, при правильном применении циклоплегических препаратов риск их развития невелик. Loewen and Barry (2000) ретроспективно оценили опыт 57 медицинских центров, где было выполнено в общей сложности 1,7 млн циклоплегий. Развитие осложнений, потребовавших наблюдения в течение нескольких часов или стационарного лечения, отмечалось лишь в 47 и 2 случаях соответственно.

Строгое соблюдение правил закапывания глазных капель позволит снизить системное всасывание препарата и уменьшить риск развития побочных эффектов.

У всех пациентов, которым предполагается назначение циклоплегиков и мидриатиков, целесообразно оценить глубину передней камеры для предотвращения закрытия УПК и значимого повышения ВГД. После завершения циклоплегического действия рекомендуется контроль ВГД, особенно у пациентов с глаукомой. Так, описываемые препараты в большинстве случаев незначительно повышают его, однако в одном из исследований отмечалось, что применение комбинации 1,0% тропикамид + 2,5% фенилэфрин у 32% обследованных пациентов с открытоугольной глаукомой повышало ВГД на 5 мм рт. ст. и более, а у 12% - более, чем на 10 мм рт. ст..

Rengstoff and Daughty (1982) после использования 0,5% раствора тропикамида выявили закрытие УПК и значительное повышение ВГД у 33% пациентов с первоначально узким УПК. Portney and Pupillae (1995) отмечали подъем ВГД лишь менее чем на 5 мм рт. ст. у пациентов с открытоугольной глаукомой после использования 1% тропикамида.

При этом обзор научных статей, опубликованных с 1933 по 1999 г.г, показал, что риск развития глаукомы, индуцированной инстилляциями тропикамида, близок к нулю, так как не было зафиксировано ни одного такого случая. Pandit & Taylor (2000) пришли к выводу, что даже наличие у пациента глаукомы не повышает этого риска. Pukrushpan et al (2006) отмечено, что ВГД после расширения зрачка тропикамидом у пациентов как с открытоугольной глаукомой, так и без нее, было эквивалентно таковому до инстилляции, хотя имелось значимое сужение УПК. В связи с этим авторы не видят необходимости в рутинном повторном проведении тонометрии, а предлагают выполнять ее только по необходимости.

Рациональным можно считать предварительные инстилляции анестетиков перед закапыванием циклоплегических препаратов, что может значительно снизить болевые ощущения у детей. Так, Shah et al (1997) отметил в исследовании, что 70% пациентов детского возраста плакали после инстилляции циклопентолата в то время, как 91% из тех, кому вначале закапывался проксиметакаин (анестетик) переносили процедуру спокойно.

Предварительное использование местных анестетиков перед инстилляциями не влияет на выраженность мидриаза от назначения тропикамида и даже может усиливать его, как при совместном применении с фенилэфрином (Haddad et al 2007, Keller & Chang 1976).

На период циклоплегии или после расширения зрачков пациентам рекомендовано ношение солнцезащитных очков, а при необходимости – и очков для близи.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 13.04.2024